金融知识普及月|以案说法-如实告知很重要
2020-09-23

一、案例简介

   2018年8月,投保人J先生为妻子C女士投保御享人生重大疾病保险,保额10万元。

2019年7月被保险人C女士在进行常规体检时发现宫颈病变,遂马上入院检查,医生诊断为宫颈低级别鳞状上皮内病变,并于住院期间进行了全子宫及右卵巢切除术。

C女士出院后向公司提交理赔申请。公司理赔调查发现,被保险人C女士在2015年9月就被诊断为双侧输卵管系膜囊肿、子宫多发性肌瘤等疾病,并进行了输卵管切除术和左卵巢切除术。C女士存在未如实告知的情形,可能影响合同的正常承保。

公司对此项内容进行详细的再次核保,并出具了核保意见:除外该保险条款双侧卵巢切除术保险责任。经过向客户详细解释与沟通,客户同意接受此项保险责任免除,并在第二天签署了《保险计划修正书》。被保险人C女士此次住院疾病属于责任免除范围,公司不承担赔付责任。

   二、案例分析

   1、《保险法》第十六条

   订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

  投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

  前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

  投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

  保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

  保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

2、条款中“如实告知”约定

根据《工银安盛人寿御享人生重大疾病保险条款》第2.13条“如实告知”条款的规定:我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。

基于客户前述未如实告知事实,公司不能按照原来的条件进行承保,故公司发出《保险计划修正书》,调整原保险合同的保障内容,客户同意接受“双侧卵巢切除术”责任免除并书面回复。被保险人此次住院疾病属于上述责任免除范围,同时被保险人目前的身体状况无依据符合条款其他任意一项重大疾病或轻症的定义,故对于客户此次递交的理赔申请,公司不承担赔付责任。

   三、案例启示

投保时不如实告知、特别是投保人故意不履行如实告知义务的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并且不退还保险费。


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